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2026-10-23 04:10:01 191次浏览

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病人的病历都包括哪些内容

（一）病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

1、客观性病历资料：

《医疗事故处理条例》第10条规定：

①门诊病历;

②住院志;

③体温单;

④医嘱单;

⑤化验单(检验报告);

⑥医学影像检查资料;

⑦特殊检查同意书、手术同意书;

⑧手术及麻醉记录单;

⑨病理资料;

⑩护理记录。

患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料：

《医疗事故处理条例》第16条规定：

①死亡病例讨论记录;

②疑难病例讨论记录;

③上级医师查房记录;

④会诊意见;

⑤病程记录。

患方不能要求复印;但可以要求封存。

（二）患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

（三）医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

（四）医生有自主制作病历的权利;但也有按照卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。

不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的，由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。

复印病历的目的

主要有两点：

一、固定病历的初始形态，防止对病历的非法修改。一般来说，患方修改病历的可能性很小，而医-方修改病历的可能性较大。医-方修改病历又分两种情况，即合法修改和非法修改。按照《病历书写基本规范》的规定，医-方可以合法修改病历，但其修改必须符合相应的规范。例如：应当注明修改日期，修改人员须签名，保持原记录清晰可辨等。如果不符合修改病历规范的，是非法修改病历，为法律法规所不允许。患方将病历复印后，客观上防止了医-方非法修改病历。

二、为患方分析病历从而确定医-方医疗行为是否存在过错打下基础。患方缺乏医学专门知识，对医-方的医疗行为是否有过错、过错在何处、是否可能鉴定为医疗事故、医疗事故可能的等级、医-方责任份额的确定等问题无法判断。有了病历复印件，通过向其他医学专家或具有医学背景的律师咨询，对上述问题就可能得到一定的答案，做到心中有数。

住院病历的内容：

住院病历详细记录了病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。同时，还会记录病人入院时的病情状况，包括主要症状、体征、病史、家族病史等。过程中的所有医疗行为，如诊断、方案、手术记录、用药情况、护理措施等都会详细记录在案。此外，还会记录病人在住院期间的各项生化检查、影像学检查等结果。

住院病历的作用：

住院病历是医疗工作的重要法律依据，为病人的提供重要参考。医生通过查看病历，可以了解病人的病情及既往情况，从而制定更为准确、有效的方案。同时，病历也是医疗质量评估的重要依据，有助于提高医疗服务质量。